未成年の美容医療お申込みについて

美容医療は、病気やケガの治療ではなく、自身の意思で「美しさ」や「健康」を向上させることを目的とした医療です。そのため、自己判断で契約するにあたり、知識や経験がまだ未熟な未成年の方が不利益を被らないように、はるこま美容外科では未成年の方が美容医療を受けられる際、すべての施術において、必ず親権者の同意書をいただいております。

また、当院の施術は細心の注意をはらって行っておりますが、健康上のトラブルが起こる可能性もあります。事前にご希望される施術のページをよくお読みいただき、リスクをご理解くださいますようお願い申し上げます。

15歳以下の方・・・親権者の方の同伴と同意書が必要です。
16歳以上18歳未満の方・・・親権者の方の同意書とお電話での確認が必要です。

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※他社サービスによるアプリ及びコンビニプリントなどによる印刷不具合は当院では責任を追いかねますので予めご了承ください。

1. 上記添付の親権者同意書は、未成年者の方のお名前やご年齢、ご希望の施術内容等の記載漏れなど不備がある場合には無効となり、施術をお受け頂くことができません。
2. ご記入はPC・スマートフォン等ではなく直筆にてお願いいたします｡必ず鉛筆ではなくボールペン等をお使いください｡
3. 施術内容が変更になった場合は、お手数ですが再度親権者様に確認を取った上でご記入いただく必要があります。
4. ご希望の施術が決まっていない場合、施術・手術名の欄には、ご希望の治療内容・部位をご記入ください。ご希望の施術が決まっている場合は、ホームページ等の施術内容等をよく確認していただき、必ず希望の施術名をご記入いただくようお願いいたします。
5. ご記入いただいた同意書はコピーやFAXではなく、必ず原本をお持ちいただくようお願いいたします。